2008年10月11日

放射線性膀胱炎

『膀胱炎』

多くの人が耳にしたことがある疾患の名前だと思う

しかし、

『放射線性膀胱炎』

となると、それほど耳にしたことがないように思う



今日の外来に彼女はやってきた

年は60代の女性

主訴は肉眼的血尿

単純に考えれば、結石や膀胱癌


さほど、驚くこともない

とりあえず、アナムネを聞いて

いくと20年前に子宮癌で手術をしたそうだ


毎年、毎年産婦人科で大丈夫と言われていたので

20年目を迎えて

今年でもう病院に行く必要がないと自信を持って話していた


(おいおい…)


そう思いながらも

肉眼的血尿に関して調べるに至った


60歳以上の肉眼的血尿は

感染による膀胱炎、KUBで明らかな結石以外は

基本的に膀胱鏡で確認している


すると

膀胱は血管壁がもろくなりそこから容易に出血しやすそうな状況…

頭に浮かんだ疾患は

放射線性膀胱炎

既往歴に子宮癌の手術をしている…


聞いてみた

放射線治療を行っていないですか?


「はい、20年前に手術後に放射線治療をしています」




ほぼ間違いない…

放射線性膀胱炎とは

骨盤部への大量の放射線照射を受けられた後、

1年から20年後に起きる晩期合併症で、

膀胱粘膜の毛細血管がもろくなり、

肉眼的血尿を繰り返す。

ありとあらゆる止血の方法を試みるが

難渋する

膀胱タンポナーデになり

嫌な思いもする

高圧酸素療法などで治ることもあるが…


かなり辛い思いをする


しかし、外来では、ある程度正直に話をしないといけない


「放射線の影響による膀胱炎の可能性が高いです」

そういったその次に

患者さんが涙を流した


20年間頑張って、やっと治ったと思ったのに…


そうつぶやいた

いたたまれない気持ちになる


放射線治療はすばらしい治療だけれども

やはり、合併症もある


苦しい期間をやっと乗り越えたと思ったその瞬間に現れてきた

晩期合併症など…

辛いの一言である


本当に最高と胸を張れる治療法は

生まれてくるのかな?
posted by ヨン at 00:05| Comment(0) | TrackBack(0) | 腎・泌尿器

2008年10月13日

間質性肺炎

膀胱癌の患者さんにTUR-Bt後にBCGを膀注することはよくあることである

悪性度の高い場合は

BCGの膀注を行う。


しかし、このBCGを使っても防ぎきれない膀胱癌もあるのである


こうなると非常に辛い話である


先日の話になるが、

若くして膀胱癌となり、TUR-Btを行い

G3,pT1(病期分類のこと)であった患者さんに

BCGを膀注した


うちの病院は1週間ごとに6回投与する

その間、特に何もなかったように思っていたが

6回目膀注した後から

呼吸状態が悪くなった


どうしてだ?


肺に転移したのか?

そう思いながら

胸部から骨盤までのCTをとったところ

なんと!

肺が…すりガラス状に…

間質性肺炎…


すぐにステロイドを開始する

ステロイドパルス…


が…しかし…

事態は、間質性肺炎だけではなかった

もうすでに

骨転移を疑わせ、肝転移を疑わせる所見もあった



もう、末期癌…


ほんの数ヶ月前のCTでは

どこにも影がなかったというのに…



恐ろしい…



BCGではなく、

膀胱全摘術を行っていれば…

あるいは…


もうそういう段階ではなかったのか…




ちょうど先ほど、

本日当直の上級医から電話があった


『永眠された』からこれるならばお迎えまでに出てこいと…
posted by ヨン at 20:49| Comment(0) | TrackBack(0) | 腎・泌尿器

2008年11月08日

尿蛋白の見方

1.尿蛋白の種類
 糸球体から蛋白が漏出する疾患(慢性糸球体腎炎、ネフローゼ、糖尿病性腎症など)で尿蛋白が(1+)以上出ている場合に、この尿蛋白を濃縮して電気泳動すると、血清蛋白分画のアルブミン以外の右側の山が低くなったような形になります。血清アルブミン分画がおよそ70%なので、尿中アルブミンは80〜90%といったところです。大部分の症例では尿蛋白が糸球体疾患によってでるので、尿アルブミン=尿蛋白×0.9と考えて差し支えありません。実際には尿蛋白は誤差・変動要因(尿の濃縮度や蓄尿の不正確さ)が多い検査なので、ほぼイコールとみなしても構いません。(ちなみに尿アルブミンの表示には大文字・小文字の区別はありません。)ただし、間質性腎炎の時のβ2ミクログロブリン(尿細管での再吸収障害)や骨髄腫の時のベンス・ジョーンズ蛋白(骨髄で多量に産生されることによるオーバーフロー尿蛋白)が多量に尿中にでている場合は、蛋白定量では多量となりますが、その内容はアルブミンよりもβ2ミクログロブリンやベンス・ジョーンズ蛋白の方がはるかに多いので、アルブミンに反応する試験紙法では偽陰性となります。

2.尿蛋白の正常値
 尿蛋白は1日150mg(0.15g)まで、尿アルブミンは1日30mgまでとなっています。尿蛋白量が微量のときにアルブミン以外の蛋白の許容量が高くなっているのは(あまり正確に記述している本はありませんが)、尿細管から分泌され円柱の主成分となるTamm-Horsfall蛋白と血清蛋白のうちグロブリンが混入している割合が多くなるからのようです。

3.随時尿の蛋白をテステープで半定量するときの目安
おおざっぱな目安として、試験紙法で尿蛋白(1+)は30mg/dl、(2+)は100mg/dl、(3+)は300mg/dlに対応します。24時間で同じ濃さの尿が1リットルでると仮定すると、それぞれ0.3g/日、1g/日、3g/日となります。内科的な慢性腎疾患での腎不全の進行速度は尿蛋白と強く相関し、尿潜血とは相関しないと言われています。慢性糸球体腎炎で1日尿蛋白が0.5g以下であれば予後良好、3.5g以上であればネフローゼ(腎炎としては予後不良)なので、外来の検尿で尿蛋白が(−)〜(1+)が続くようなら心配なし、(3+)〜(4+)で浮腫があるようならネフローゼとしてステロイド治療を行い、浮腫がないとしても将来的には(数年から20年くらい先に)透析の心配があります。ただし、随時尿の濃さは浸透圧で50mOsmから1200mOsmまで10倍以上の変動があるので、試験紙法はあくまで目安であり、傾向をつかむ程度です。

4.24時間蓄尿を用いた検査
 入院中であれば蓄尿バッグ、外来であれば排尿のたびに50分の1の尿を保存するユリンメートを使用します。尿量測定の精度からいって有効数字はせいぜい2桁です。外来通院で24時間蓄尿を毎月行なうのはめんどくさいので、この方法を続けるには患者にも医療者側にも動機(ここがポイント)が必要です。まだ血清クレアチニンが正常値で、3で述べたように腎予後を判定する目安として1日尿蛋白量を知りたいのなら、後で述べる来院時尿の蛋白量をクレアチニン補正値で求めるほうが簡便で、再現性があり、長続きします。クレアチニンが3以上で将来透析の恐れがある場合は患者さんもそれなりに自覚しますので、24時間蓄尿を毎月行ってもらえるケースが多くなります。24時間蓄尿が続けられる場合は、これを用いて蛋白定量を行ってもよいですが、むしろ患者さんが関心を持つのは食事からの蛋白摂取量と食塩摂取量です。

5.蛋白摂取量と食塩摂取量の計算法(ややこしければ飛ばしてください)
 三大栄養素のうち糖質と脂質はいずれもC、H、OからなるのでCO2とH2Oに代謝されます。前者は24時間かけて呼気から排泄され、後者は1日約200mlの代謝水となり尿に排泄されますがこれは1日尿中水分の1〜2割です。尿の中に溶質として排泄されるのは大部分がアミノ酸に由来する窒素代謝物(N)で残りがP、Sを含む物質などです。この窒素代謝物のうち尿素(H2NCONH2)が大部分を占め、蛋白摂取量に応じて1日70g前後排泄されます。クレアチニン(C4H9N3O2)は筋肉に由来する代謝産物で、後で述べるように食事内容とはあまり関係なく1日約1g排泄されます。尿酸(C5H4N4O3)はプリン体の代謝産物で鳥類、爬虫類では主要な窒素排泄物ですが、ヒトでは1日0.5〜1gです。
1日蛋白摂取量の計算は以下のMaroniの式で行います。

 蛋白経口摂取量=〔 体重(kg)×0.031 + 尿素窒素排泄量(g) 〕 ×6.25 (g/日)
(尿素窒素排泄量=尿中尿素窒素(mg/dl)×1日尿量)

この式はMaroniという人が1970年代にすべての食事内容と尿、糞中に排泄される窒素代謝物から作り出し、体重×0.031というのは糞中に排泄される分の平均値だそうです。その後追試する勇気のある人があらわれなかったので、今でもそのまま使われていますが、臨床的には食事内容とよく一致します。平均的な人に予備知識を与えずにこの検査をすると1日蛋白摂取量は70〜80g(1〜1.2g/kg/日)くらいです。糖尿病性腎症によるネフローゼのように1日尿蛋白量そのものが10g前後ある人はその分を加えて修正すべきですが、当院ではそこまでしていません。
1日食塩摂取量は、Na17mEqが食塩1gなので

食塩経口摂取量(g)=尿中Na濃度(mEq/L)×1日尿量(L)÷ 17

で求めます。尿中Naが170mEqなら食塩10gです。蛋白摂取量・食塩摂取量とも蓄尿による検査なので誤差はありますが、2〜3回続ければ、充分に納得のいく結果が得られます。得られた結果が蛋白70g、食塩7gで測定誤差が10%あったとしても、それぞれ77g、7.7gなので、患者指導上は許容範囲です。要は
蛋白摂取量:40g(少ない)、70g(ふつう)、100g(多い)
食塩摂取量:7g(減塩)、10g(ふつう)、15g(とりすぎ)
といった内容の指導であり、おっくうがらずに利用すれば患者さんへの説明も容易です。

6.尿蛋白と尿アルブミンのクレアチニン補正値(1日尿蛋白量の推定法)
 20〜60才くらいの男性の1日クレアチニン排泄量は約20mg/kgで、私も自分の患者で確認してみましたが、体重50kgの人で約1000mg、70kgの人で約1400mgです。逆に女性や高齢者では1日クレアチニン排泄量が500mg〜700mgといった値になります。細かいことをいうときりがないので、ヒトの1日尿中クレアチニン排泄量を1gと仮定し、以下のように随時尿を用いてクレアチニン1gに対応する蛋白量を求めます。
a) 尿中クレアチニン80mg/dlかつ尿蛋白160mg/dlの場合
尿蛋白クレアチニン補正値= 160(mg/dl)÷80(mg/dl)
=2.0(g/gCr)
この式を用いて分母が1.0の時の尿蛋白量、つまり、外来でとった尿中のクレアチニンが1gあったと仮定すると尿蛋白が何gになるかを求めます。gCrとは“1gのクレアチニンあたり”という意味です。そしてヒトの尿中クレアチニン排泄が1日で1gと考えているので、これがそのまま1日尿蛋白量に相当します。蓄尿をしていないのに1日蛋白量が求められるのはこのためです。単に尿蛋白量をmg/dlで測定しただけでは、尿の希釈度によって10倍以上の開きがでますが、この式で補正すると希釈度に関係なく比較的一定した結果が得られます。前述したように1日尿蛋白量の正常上限は0.15gなので、この式の結果が0〜0.1なら正常、それ以上なら異常と患者説明も簡単です。同じく尿アルブミンについては
b) 尿中クレアチニンが90mg/dlかつ尿アルブミンが720μg/dlの場合
尿アルブミン(クレアチニン補正値)=720μg/dl÷90mg/dl
=8.0(mg/gCr)
と単位がかわるほかは同じです。腎不全が進行していない患者さんに24時間蓄尿を毎回してもらうのは大変なので、現実にはこうして1日尿蛋白量を推定するのが一般化しており、再現性も良好です。治験のデータで尿蛋白(g/日)と記してあっても、実際にはこの方法で代用しているケースがかなりあると推測されます。
posted by ヨン at 06:29| Comment(0) | TrackBack(0) | 腎・泌尿器

急性腎不全(Acute Renal Failure=ARF)

<定義>
  急激なGFR(糸球体濾過値)の低下をもたらす病態の総称で臨床的な症候群である。
  具体的には、急激(数日から数週の間)なGFR(腎機能=糸球体濾過値)の低下と蛋白の最終産物である尿素窒素、クレアチニン、尿酸などの窒素含有物質の蓄積が起こり、体液や電解質の恒常性が維持できなくなった状態である。

<病態>
病態から3つに分けられる。
@ 腎前性急性腎不全(pre-renal ARF) : 実際はこれが大多数
病態生理: 一定期間以上継続した腎灌流圧の低下ないし途絶
原 因 : 細胞外液量の低下、心拍出量の低下、末梢血管の拡張による有効循環血漿量の減少
原因疾患: 出血、火傷、下痢、心不全、過剰の利尿剤投与、敗血症、肝腎症候群、食欲不振や感染による脱水

A 腎性急性腎不全(intrinsic ARF)
病態生理: 腎実質病変によるGFRの低下
原因疾患: アミノ配糖体や抗ガン剤などの薬剤、造影剤、急性腎炎症候群 (急速進行性腎炎や急性糸球体腎炎を含む)
この急性腎不全の主体は、apoptosisないしnecrosisか、病期のどの時機に移行するかである。GFR低下のメカニズムには3つ言われているが、実際はこれらが重なり合っていると考えられる。
i) 尿細管壊死による糸球体濾液が非選択的に再吸収、逆拡散され正常の尿細管では再吸収されない物質まで再吸収されて実際よりさらにGFRが低下したようになる。(back-diffusion theory)
ii) 尿細管壊死(特にHenle上行脚の太い部分)による尿再吸収障害のため、macula densaを介して、TGF (tubuloglomerular feedback)によりGFRが低下する。
iii) 壊死物質による尿細管腔の閉塞ため、内圧が上昇し糸球体静水圧が低下する。ATNは、実際は腎の虚血ないし腎毒性物質によって惹起されるものとに大別される。

B 腎後性腎不全(post-renal ARF)
病態生理: 排尿障害によるGFRの低下
排尿障害の部位により症候が異なる。腎機能の障害が明らかとなるには、両側性障害である事が必須である。
原因疾患: 前立腺肥大症、子宮頚癌第三期、骨盤内腫瘍、胃癌、膵癌の後腹膜転移、両側尿酸結石、腎乳頭壊死、後腹膜線維症、抗コリン剤の長期投与など。
両側水腎症は、尿路の不完全閉塞によっておこり、急激に完全閉塞となれば腎盂の拡張は起こらない。起こってもわずかである。急激な無尿で脱水が否定的な時は、腎後性の除外診断が必要である。

<診断、検査のポイント>
1) 血液生化学で血清クレアチニンの上昇の確認
 (過去のデ−タより1−2mg/dl以上の上昇)
2) 腎エコ−で腎臓の腫大の確認や腎後性の除外 (水腎症の確認) 注意: 血清クレアチニンが1.5mg/dl以上では腎不全と診断され、その際に必ず腎臓のエコ−を行う事。また、慢性腎不全の急性増悪では腎サイズはあてにならない。
3) 時間尿のチェック 注意: 病態としては、尿量が保たれているか、減少しているかが予後を決める。
4) 検尿、沈渣、尿中電解質(Na,K,Cl,UAなど)  一般的に高血圧腎硬化症では蛋白尿は陰性である。
 慢性腎不全の急性増悪や急性腎不全でもCr 7-8mg/dlまで上昇すればFENaはあてにならない。
5) 血液ガス 注意: 緊急透析の適応は以下の通り。
 1) 乏尿時の高カリウム血症 (心電図でP波の消失)
 2) 急性肺水腫 (PO2の低下とPCO2の上昇、ないし血圧の低下)
 3) 重症代謝性アシド−シス (pH7.2未満)
 4) 尿毒症による中枢神経障害 (意識障害など)
6) 必ず腎臓内科医と相談する。

<治療についてのポイント>
まず予防が大切である。
@ 循環血液量是正(脱水にしない)
A 適切な輸液量(心機能の評価:心不全は右心系なのか、左心系なのかの評価)
注意: 左心不全傾向であれば、体液過剰状態にならないにように輸液をすべきであり、右心不全傾向であれば脱水状態にならないように輸液をすべきである。いずれもある程度、心機能が保たれていることが前提である。

根本的には
B 原因の除去ないし原因疾患の治療が基本。
 腎後性であれば、泌尿器科的に尿路変更術 (double J cathe, nephrostomy etc.)
 腎前性であれば、適切な輸液、心不全の治療。
 腎性であれば、原因薬剤の中止、経皮的腎生検の検討。浸透圧利尿剤やル−プ利尿剤の検討
C 電解質の補正や是正を行う。
 肺うっ血なく、6mEq/l 以上の高カリウム血症であれば5%500ml+メイロン3A(60ml)を投与開始する。血液ガスの結果、全総量でのカリウム量が多ければカリメ−トの注腸や透析療法を考慮する。
D 合併症の治療 (適切な抗生剤や腎排泄薬剤の量の調節)
 感染症などの合併症をいかに抑えるかで大切であり、乏尿型急性腎不全(あくまで腎性)の際は、急速な高窒素血症や血清クレアチニンの上昇を伴うため、透析療法の施行を躊躇すべきでない。しかし、透析療法は、一方で急性腎不全の救命率を上昇させ、合併症発症の頻度は低下するものの、あくまで急性腎不全が改善しうるまでの時間稼ぎであって、原因疾患の治療ではない。まずは原因疾患の検索とその治療を見失ってはならない。 従って、原因疾患のコントロ−ルがつかないと判断されるときは、一般的に急性腎不全としての透析の適応はないと考えられる。
 技術的に間欠的血液透析による体外循環は、抗凝固剤の使用が必須であり、あくまで血圧が最低限、保たれていなければ施行できない。多臓器不全状態では、かなりの確率で消化管病変を有し、高窒素血症(BUN/Cr>20の解離)の際には、消化管出血を除外すべきであり、消化管の検索が実施できれば、安全性が増すと思われる。
 術後の急性腎不全は、感染症などの合併症が多く、創部離開や低血圧を伴い、一般的に予後が悪く、救命率は30%−50%以下である。 当院では、2000年5月から2001年4月にかけて術後の急性腎不全については、腎機能が戻った症例はあるものの全例死亡している。
 全身の血圧が低いときや高カリウム血症で時間的な余裕のない時、また、抗凝固剤が使用できないときは、間欠的腹膜透析の処置も検討すべきである。
posted by ヨン at 06:57| Comment(0) | TrackBack(0) | 腎・泌尿器