2008年11月18日

下腹痛を訴える女性患者の診療

◆ 問診
患者がショック状態でなく話ができれば以下のポイントを押さえて問診をする。
この場合患者の付き添い者(若年者の場合は母親など)には部屋から出てもらい、患者のプライバシ−を保護する配慮が必要である。
1. 痛みの部位と性質、おこり方
 子宮外妊娠(卵管破裂)では突発性の激しい下腹部痛で、腹腔内出血量が多い場合は肩への放散痛を認める。卵巣腫瘍の茎捻転では、突発性、片側性の激しい下腹痛で、しばしば捻転がもどり痛みが消失する。
 子宮筋腫の変性ではslow onsetで患者はいつから痛み出したのかはっきりせず、気がついたら痛くなっていることが多い。尿路結石の痛みは仙痛発作で、数回繰り返す。

2. 最終月経
 子宮外妊娠患者の3分の1は無月経の自覚がなく、妊娠4〜5週で起こる子宮からの出血を月経と勘違いすることが多い。月経は最後の2回について開始日を尋ねること。また卵巣出血は通常排卵〜黄体期におこる。

3. 月経痛の有無と程度
 子宮内膜症では通常月経困難症、性交痛を伴う。

4. 妊娠・分娩歴,性交の有無
 急性付属器炎は、分娩後や流産後、人工妊娠中絶後、子宮卵管造影後などの誘因となるものが存在することが多い。また、性交経験の有無を聞くことは妊娠性の疾患のル−ルアウトだけでなく、超音波検査の経膣プロ−ブの使用が可能かどうかの判断のためにも是非とも必要である。
 子宮外妊娠は反復しやすいことを肝に銘じておくこと。

5. その他
 不妊治療の有無(排卵誘発剤によるOHSS卵巣過剰刺激症候群の発症やHSG後の急性附属器炎)、筋腫や卵巣嚢腫を指摘されたことがないかどうか。性行為感染症の既往の有無など。
 もし排卵誘発剤を使用した患者の場合は、腹部触診、腹部エコ−は行わず、婦人科の専門医に連絡すること。(OHSSでは卵巣破裂起こしやすく、不用心な診察は危険)



◆ 下腹部触診
筋性防御の有無、圧痛の有無と部位、反跳痛の有無、腫瘤の有無をみる。もし腫瘤を触れれば超音波(経腹)で確認する。大きな子宮筋腫や卵巣腫瘍があれば診断は簡単。


◆ 直腸診
前方にある子宮腟部を圧迫、移動してみる。もし痛がるようならダグラス窩〜子宮周囲に炎症、出血が存在する。


◆ 検査
妊娠反応(テストパック)感度25iu/Lの尿中hCGの定性反応。妊娠可能な(中学生から閉経まで)女性が腹痛で受診したら必ず検査すること。(保険外なので、患者の了解をとること)

       ヘモグラム 貧血の有無と白血球増多の有無をみる。
       CRP  炎症反応の有無をみる。
       検尿  尿路結石があれば肉眼的、顕微鏡的血尿が証明される。


問診からここまでの診察、検査で診断がつかなければ婦人科医を呼び以下に進む

◆ 腟鏡診
流産では出血とともに子宮内容の腟内への排出が認められる。
子宮留膿腫やPIDでは、膿性の帯下を認めることがある。
多量の腹腔内出血があれば後腟円蓋が膨隆する。
◆ 内診
 子宮腟部移動痛、子宮体部圧痛、両側付属器圧痛の有無および腫瘤(子宮筋腫、卵巣腫瘍)の有無をみる。
 子宮腟部移動痛はダグラス窩〜子宮周囲の、炎症や出血の存在をしめす。
◆ 超音波断層
原則として経腟プロ−ブを使い、骨盤内を観察する。

        子宮  内腔に胎嚢の有無、筋腫核の有無。
        付属器 腫瘤の有無。
        ダグラス窩 液体(血液、凝血塊)貯留の有無



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2008年11月22日

妊婦、および授乳中の投薬

総論
1. まず薬は安全だから使うのでなく必要だから使うことを胆に銘じておくべし。不必要な投薬はどんなに安全な薬剤でも行うべからず。逆に救命に必要であれば危険な薬剤でも躊躇せずにしっかり使うべきである。投薬の前に本当に必要かどうかよく考えること。
2. 使用する薬剤の妊婦への影響は、胎児に対する催奇形性と、それ以外に分けて考える。
3. 投薬する前に必ず妊娠週数の確認をする。週数不明であれば産科専門医師に週数の推定を依頼する必要あり。(絶対過敏期は子宮内に胎嚢が見え始めてから胎児がおよそ1cmになるまでである)
4. 器官形成期(妊娠4〜16週)とりわけ絶対過敏期(妊娠4〜7週)では、やめていい投薬はしない。絶対に必要でなければ投薬は行わない。もし投薬する場合にも可能なかぎり安全性の高いものを選ぶ必要がある。それと投薬前に必ず投薬の必要性と危険性について説明しておく義務がある。説明の最後には必ず、薬剤を使用しなくても自然に発生する先天奇形が約2%あることをつけ加えること。
5. 月経が遅れる前(妊娠4週未満)での投薬については、受精卵(初期胚)に薬剤が悪影響を与えればすべて流産してしまうため催奇形性については事実上無視してよい。また、配偶者(男性)に使用した薬剤については、精子に異常がおこれば妊娠が成立しないと考えられるためこれも心配無用である。
6. 妊娠16週以降では胎児に奇形が生じる可能性はなく、催奇形性は無視してよい。
7. 妊娠36週以降は、いつ陣痛が発来して分娩になるかわからないため、出血傾向をきたす薬剤や新生児に影響をおよぼす薬剤(精神安定剤など)の使用は避ける。
8. 全妊娠期間を通して子宮収縮をきたす薬剤は、流早産の原因となるため分娩誘導以外での使用は禁忌である。
9. 授乳中の投薬については、通常短期間の投薬であれば特殊なものを除いて構わない。
10. 抗てんかん薬など、長期間にわたって投薬が必要な場合は薬剤の乳汁への移行が問題になる。乳汁へ移行する薬剤の使用が避けられなければ授乳は中止すべきである。




各論
1. 解熱消炎沈痛剤
  インダシン、ボルタレン等の酸性消炎沈痛剤は妊婦は禁忌となっている。妊娠32週を過ぎれば胎児の動脈管を収縮させるため子宮内胎児死亡の原因となる。妊娠中安全に使用できるのはアセトアミノフェン(アンヒバ座薬、ピリナジン)だけである。妊娠中毒症の発症予防に少量のアスピリン服用が有効だとされており、少量であれば安全性が証明されている。
2. 総合感冒剤
  PL顆粒等の総合感冒薬は1週間程度の常用量の投薬であれば安全だと考えられる。(催奇形性について)ただし妊娠末期に長期間連用した場合は分娩時の出血量の増加や分娩時間の延長をきたす恐れがあり、注意を要する。 その他に漢方薬で葛根湯や小青龍湯なども安全な薬剤であり使用可能である。
3. 抗生物質
  妊娠中の抗生剤は第一選択はペニシリン系およびセフェム系である。第二選択はマクロライド系(エリスロマイシン、クラリスロマイシン)、ホスホマイシン、クリンダマイシンを用いる。アミノ配糖体は胎児への第[脳神経障害が懸念されるため通常は用いない。テトラサイクリン系は胎児の歯のエナメル質の着色をきたすため使用しない。
4. 消化性潰瘍治療剤
  ガスタ−、ザンタック等の消化性潰瘍治療剤は妊婦に対する安全性は確立されていないが危険だとする報告もない。どうしても必要であれば使用しても構わない。(使用することにより先天異常児発生頻度が増加するとは考えられない)
5. 抗ヒスタミン剤
  クロルフェニラミン(ポララミン、アレルギン)は常用量で、1週間程度の使用であれば安全であるので、これを用いる。
6. 抗アレルギ−剤
  ケトチフェン(ザジテン)は妊娠中安全だと考えられている。内服以外に点眼薬、点鼻薬もあるのでこれらの使用も考慮する。
7. 制吐剤
  メトクロプラミド(プリンペラン)は欧米では妊婦にも安全とされている。その他漢方薬で半夏厚朴湯なども安全で有効な薬剤である。但し妊娠悪阻(いわゆるつわり症状)に対しては食事療法、輸液、入院安静などが必要であり、制吐剤の使用は第一選択とはならない。
8. 健胃消化剤
  常用量の使用であれば安全である。
9. 鎮痙剤
  ブスコパンは妊婦にも安全である。
10. 鎮咳剤
  デキストロメトルファン(メジコン)は安全である。リン酸コデインは激しい咳嗽の場合に使用するが、容易に胎盤を通過して胎児に移行するため長期間連用は避ける必要がある。また分娩前には使用しない。(新生児に呼吸抑制をきたす) その他漢方薬で小青龍湯、麦門冬湯、柴朴湯も使用可能。
11. 去痰剤
  ブロムヘキシン(ビソルボン)は安全である。
12. 便秘用剤
  ラキソベロン、プルセニド、カマグ等を使用する。効き過ぎると下痢をおこし 子宮収縮を誘発するので注意が必要。
13. 気管支拡張剤
  妊娠中に喘息発作がおこれば胎児は低酸素にさらされる。妊娠中の発作は何としても避けなければならない。気管支拡張剤の使用に関しては、治療上の有益性が薬剤の危険性(危険度1〜2)を大きく上回ると考えてよい。
14. ステロイド剤
  動物実験で口蓋裂の発生が報告されているが、ヒトでは影響ないとの報告もある。必要があれば使用すべき。
15. ビタミン剤
  ビタミンAは大量投与で催奇形性がある。(ブタのレバ−の食べ過ぎでも) また、不足しても胎児に異常がおこるので注意が必要。
16. 催眠沈静・抗不安剤(ジアゼパム、フェノバルビタ−ル等)
  このグル−プに属する薬剤は危険度4で妊娠初期(絶対過敏期)の使用は避けなければならない。妊娠16週以降では常用量、短期間であれば使用可能。ただし分娩前は新生児の呼吸抑制をきたすため要注意。
17. 外用剤と痔疾用剤
  長期間大量使用でなければ影響はないと考えてよい。



posted by ヨン at 09:19| Comment(0) | TrackBack(0) | 産婦人科

2008年11月24日

ハイリスク分娩、医師に手当 1件10万円さいたま方針

さいたま市は21日、
ハイリスクな妊婦の分娩(ぶんべん)や妊婦の救急搬送の治療にあたる同市立病院(緑区)の産科の勤務医に、
来年1月から1件10万円の手当を支給する方針を明らかにした。地域の基幹病院として産科の勤務医を確保したいねらいがある。

厚生労働省によると、
ハイリスクな妊婦らに着目した手当の創設は、
民間病院を含め全国でも異例という。

対象は研修医を除く産科の勤務医8人。
妊娠22〜32週未満の早産
同28週以降で出血などの症状を伴う前置胎盤
40歳以上の初産
妊娠高血圧症候群で他の医療機関から搬送されたケースなどに対応した場合に支給される。
市は年間約200件を見込み、
来年1月の開始を目指す。

同病院は国の地域周産期母子医療センターに指定され、
慶大医学部の医局から多くの医師の派遣を受けている。
しかし、来春の異動で交代要員が補充されるか厳しい情勢という。
今後、各方面から医師を確保したいという。

ただ、ハイリスク分娩などの場合、
産科医以外にも小児科医らも立ち合うため、
「不公平感が生じるのでは」と懸念する医療関係者も少なくない。
遠藤昌夫院長は「現場で不満が出ないように調整を進める」と話す。

産科勤務医をめぐっては、
厚労省が来年度から、
民間・公立病院の医師を対象に、
一般的な分娩1件につき1万円の手当を支給する方向で調整している。(加藤真太郎)



2008年11月22日


産婦人科はドンドン優遇されていきますね

うらやましい…


確かに大変な仕事でしょうが…



まあ、仕方がないですね

誰もやりたがらない仕事についているわけですから

少々メリットがあっても

文句言えないですわ
posted by ヨン at 16:53| Comment(0) | TrackBack(0) | 産婦人科

2008年12月02日

「出産は死の危険さえあります」 医師作成「妊娠の心得」大反響

産婦人科医がブログに書いた「妊娠の心得11か条」が、
ネット上で大反響を呼んでいる。
背景には、「飛び込み出産」の例のように、
リスクに無知な人が増えていることがあるらしい。
どうしてこんなことになったのか。

安全・安心が当たり前と思っている人が増えている

「妊娠の心得11か条」を書いた宋美玄さん「セックスをしたら妊娠します」
「神様から授かったら、それがどんな赤ちゃんでも、あなたの赤ちゃんです」

こんな当たり前とも思える「妊娠の心得」。
それを「11か条」にまとめたのが、
岡山県の川崎医科大学附属病院で産婦人科医長をしている宋美玄さん(32)だ。
宋さんがこの11か条を、
自らのブログ「LUPOの地球ぶらぶら紀行」に書き、
医療介護CBニュースが2008年11月17日付記事で伝えると、
たちまちネット上で話題が沸騰した。

「これ読むとセックスが軽々しくなったと感じざるを得ない」
「医師不足は確かに深刻だが、現代医療を過信するなということ」
はてなでは、500件以上ものブックマークが付き、
こんなコメントが寄せられる人気のエントリーとなっている。
宋さんも、ブログの18日付日記で「思った以上に反響が大きくちょっとビビッています」と明かしている。

宋さんは11か条で、
常に妊娠の可能性を考え、
出産では死の危険も覚悟しなければならないと強調。
生まれる子どもについても、
流産したり、脳性まひになったりする可能性を知っておくべきだとする。
そして、かかりつけ医を持ち、妊婦検診を受け、
タバコ・酒、ダイエットを避けて、
医師不足の中で出産する病院を確保する必要性を説いている。

当然知っているべきこうした「心得」が、なぜ知られていないのか。

まず考えられるのが医療の進歩だ。
ピルなどの避妊手段が普及し、
出産で命を落とすケースもかなり減っている。
そして、こうした医療を過信して、
妊娠・出産期間を通じて、
安全・安心が当たり前と思っている人が増えていることがある。

高齢出産によるリスクも増えている

医療過信の典型的な例が、「飛び込み出産」だ。

奈良県で2007年8月29日、
救急車で搬送中の妊婦(38)が16回も病院に受け入れ拒否されて死産したケースは、
妊娠7か月にもかかわらず、
かかりつけ医がいなかった。

「飛び込み出産ですと、
HIVにかかっているのか、
赤ちゃんが逆子なのかという情報がなく、
病院側も不安になって尻ごみしてしまいます。
そうして、妊婦の方も、結果的に不利益を被ります」と宋さん。「マスコミの論調は、どんな妊婦でも命を救って当然というものです。妊婦が無責任なケースでも、救えなければ医療側が責められるというのはどうかと思いますね

都内では、脳内出血の妊婦(36)がたらい回しにされ死亡した事故が08年10月22日に発覚した。
このケースはかかりつけ医がいた。
しかし、宋さんは、
病院が受け入れても助かったか分からない危険な状態であったのにもかかわらず、
ニュースが搬送を断ったことだけを強調していると感じた。
そこで、妊娠リスクの存在を知ってほしいと思い、
「妊娠の心得11か条」を書いたという。

とくに、晩婚化が進んでいる中では、
高齢出産によるリスクも増えていると宋さんは指摘する。
「なおさら、合併症の発症などリスクの高さに気をつけないといけません」

ただ、はてななどの書き込みの一部では、
リスク強調は不安を与えるだけ、
ますます子どもが生みたくなくなるといった声も出ている。

これに対し、宋さんは、
「患者と医者は、立場が違うので溝があるのは当然です。
だから、私たちが毎日の医療で安全に力を入れていることも知ってもらい、
その溝を埋める架け橋になりたい。
11か条は、そのためにまとめました」と話している。


2008/11/24



その文章がこちら

1.セックスをしたら妊娠します。

この世に100パーセント避妊する方法は、セックスをしない以外にありません。(ピルですら100%ではありません。でも、もちろん避妊することは望まぬ妊娠を大幅に減らすことが出来るので、妊娠したくない人は必ず避妊しましょう!!)
日頃セックスをしているなら、常に妊娠の可能性を考えましょう。
そして、子供が欲しいと思っているなら、赤ちゃんの神経系の病気(二分脊椎など)を防ぐために葉酸のサプリメントを飲みましょう。(1日0.4mg)


2.「この男の子供を産むためなら死んでもいい!」と思うような男の子供しか妊娠してはいけません。

妊娠出産は何が起こるかわかりません。妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)、妊娠糖尿病など、妊娠にまつわる病気になるかもしれません。また、お産も体にとっては大きな負担となります。
毎年、約60人の妊婦が出産で死亡しています。あなたが生きて出産を終える保証はどこにもありません。
妊娠をするにはそれなりの覚悟が必要ですよ!
(妊娠はよく考えて、覚悟を持って!、というたとえでシングルマザーなどの選択を否定するものではありません。)


3.妊娠しただけでは喜ばない。安易に他人に言わない。

妊娠が非常に初期に診断されるようになってから、妊娠初期の流産が15%以上と非常に多いことがわかりました。
最低でも妊娠4ヶ月に入るまでは手放しで喜んではいけません。職場で仕事を軽くしてもらいたいと上司にお願いするなど重要な時だけ人に言いましょう。
出来ることは赤ちゃんを信じてあげることだけ。
また、運悪く15%に入っても、あなたのせいじゃありません。不必要に自分を責めないでくださいね。

4.神様から授かったら、それがどんな赤ちゃんでも、あなたの赤ちゃんです。

この世に完全に正常な人間なんていません。重いものから軽いものまでいろんな障害を持って生まれてくる赤ちゃんもたくさんいます。
妊娠中に診断できる異常はごく一部。中には幼児になってからわかる異常もあります。
誰しも自分の赤ちゃんが正常だという保証のもと、出産することなんて出来ません。
親になるということは、どんな赤ちゃんが生まれても自分の子供として受け入れることです。

5.産む、産まないは自分たち夫婦で決めましょう。

とはいえ、妊娠中に赤ちゃんの異常や、もしかしたら異常があるかもしれないというサインがあると主治医に告げられるかもしれません。
それが中期(妊娠21週まで)であれば、望んだ妊娠であっても異常の程度によっては中絶という選択肢が出て来る場合もありますが、あくまでも夫婦二人でよく話し合って決めましょう。価値観や考え方は人それぞれ。大事なことは責任を持って自分たちで決めましょう。(大事なことを責任を持って決められる大人になってから妊娠しましょう。)
また、このことについては妊娠前から二人で話し合っておくべきです。


6.かかりつけ医をもちましょう。

当然ですが、ちゃんと妊婦健診を受けましょう。
きちんと初期に超音波で予定日を決めること、HIV、B型肝炎、血液型、梅毒などの初期検査を受けることは、妊娠中に管理方針を決めるのに後々重要であったり、あなたの赤ちゃんを守ったりするために必要です。また妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)の早期発見には欠かせません。
もしあなたにお金がなくても、自治体が発行する母子手帳には最低限の妊婦健診を受けるためのチケットがついていますし、分娩費用も援助してくれる制度があります。
また、産科医不足からお産を出来る場所が限られています。妊娠が分かったら、病院などに早めに問い合わせてお産をする場所を確保しましょう。里帰りしようなどと思っていても、受け入れてくれる場所がないかもしれません。

7.赤ちゃんは全ての運命をあなたに預けていることを忘れないで。

赤ちゃんは栄養や酸素など、生きて成長するために必要なものを全てあなたに依存しています。お母さんが煙草やお酒など赤ちゃんにとって毒となるものを摂取すると、胎盤を通して赤ちゃんに移行します。 
体型を気にして、妊娠中にダイエットをするなどはもってのほか。(妊娠前に標準的な体重だった人は9〜12キロ体重を増やさなくてはいけません。)
煙草が我慢できないような人は、お母さんになる資格はありません。
また、「出産したら遊べなくなるから」と旅行をするのもいいですが、何かあっても後悔しない程度に。旅先で何かあってもすぐに診てくれるところがあるかは最低確認を。
おなかの赤ちゃんのために時には自己犠牲を払うことも覚悟の上妊娠しましょう。


8.赤ちゃんが完全に元気であるか分かる方法はありません。

胎児心拍のモニターや超音波など、赤ちゃんが元気であるか評価する検査はありますが、どれも完全ではありません。
予定日を目前にお腹の中で突然死をしてしまう赤ちゃんもいます。もし動きが少ないと思ったら病院へ。
無事に産まれるまでお母さんも赤ちゃんも安心できないのが妊娠なのです。毎年5000人以上の赤ちゃんがお産の間際や生まれてすぐに死亡しています。
また、脳性麻痺になる赤ちゃんがいますが、その90%は分娩前にすでに原因があり、分娩を機に脳性麻痺になる赤ちゃんはわずか10%であることも知っておきましょう。


9.出産は出来うる限り安全な場所でしましょう。

妊娠経過にどれだけ異常がなくとも、出産の時に赤ちゃんやお母さんが急変することは誰にでもありえます。
専門家が考える安全な場所とは、緊急時に、高次の医療機関(産科医と新生児医と麻酔医が揃っていて、帝王切開や未熟児医療ができる体制)か、そこへすぐ搬送できるくらいの近さの産院です。
部屋がきれいだから、ご飯がおいしいから、好きな姿勢で産めるから、上の子を立ち会わせたいから・・
そんな理由で緊急時の安全性が劣る産院を選ぶのはおすすめしません。
もちろん、納得の上でなら構いませんけれども。
お産をなめてはいけませんよ。
(残念ながら現在産科医不足のため、妊婦さん全員が安全性の高い病院を選ぶとパンクしてしまいます。だから、リスクの低い妊婦さんには高次の医療機関ではなく開業の産婦人科を選んでもらわないといけない場合も多いです。でも、最低でも産婦人科医立会いの下お産しましょう。)


10.下から産んでも、お腹から産んでも、あなたはお母さん。

人によっては骨盤位(逆子)などの理由ではじめから帝王切開をしないといけない人もいます。また、陣痛が来て頑張っても、下から産まれなくて帝王切開をしないといけない人もいます。
どんな出産になっても、あなたが身を削って赤ちゃんを産んだことには変わりありません。
帝王切開で産むと子供の性格が悪くなるとか、親子の愛情が無くなるとかいう悪意に満ちた色々な妄説に惑わされないで。
あなたと赤ちゃんにとって一番安全な方法でお産をしましょう。


11.妊娠・出産は一つとして同じものはありません。

妊娠・出産を経験すると、自分が何でも知ってる気になってしまう人がいます。年配のご婦人で「私のときはこうだったわよ」のように先輩面をする人もよくいますよね・・
でも、一つとして同じ妊娠・出産はありません。
同じ人が次にまた妊娠しても、同じようになるとは限りません。
自分の経験を別の人や別の妊娠にあてはめないようにしましょう。




なんか当たり前のようなことを

当たり前に書いているだけですけど…

どこかで

忘れていたようなことなのかもしれませんね



posted by ヨン at 22:44| Comment(0) | TrackBack(0) | 産婦人科